【回忆】诊疗思维惯性的转弯
【回忆】坦桑贵妇人的膝关节痛的原因——诊疗思维惯性的转弯
今天来我门诊的是一位当地的贵妇人，全身珠光宝气，形体肥胖，一看就是当地的富人，而且应该是很有身份的人。
坐在我面前，不停地喘气，太累了，原因是她太胖了，当地肥胖的患者还不少。
打了招呼，我了解到，患者名叫安妮，是政府工作人员的家属，每天没什么事情做，就在家里养宠物，她的问题是右膝关节疼痛半年了。
疼痛是从去年8月份突然出现的，感觉关节不稳，疼痛呈针刺样，走路负重时加重。也曾拍过片子，X线显示没有明显的异常，没有发现骨折及骨质增生什么的。
这个问题有点让我头痛，因为一般关节炎，关节痛很多是一种穷人病，生活条件不好，或者居住的地方潮湿寒冷，容易得这种病，安妮明显是个养尊处优的贵妇人，怎么会有这种病呢？
带着疑问，我问了安妮一些以前治疗的情况，不出所料，经过补钙，以及理疗，后来用了止痛药，都有好转，但是很快就复发了。最近状况又恢复到了半年前发病的情况，按照中医辨证的思路，我问了安妮怕冷怕热的问题，没有明显的分别，吃饭的冷热习惯也没有太多的辨证意义。
中医诊病，当首先分寒热，判别阴阳，而临床诊病，很多时候，阴阳寒热，最简单的地方，变化却是最复杂的，最难以判断的，人的人体的复杂性，往往不是教科书写的那么明确的典型症状，往往是寒热错杂，几分寒，几分热，阴阳孰多孰少，临床的把握有时候很困难。很多病人，甚至无证可辨，让头脑中的辨证体系无从下手。
怎么办？这个患者该如何考虑呢？
我看了安妮的舌脉，舌淡苔白，中间有裂纹，脉沉滑。提示可能有肾虚，其他的还是无法判断。
其实诊断还是可以有的，一定是有一个膝关节炎，中医诊断为痹症，而处方的寒热看不出明显的偏颇，应当考虑调平，就是药物的使用，寒热温凉应该达到平衡。我选用了薏苡仁汤和独活寄生汤以健脾补肾利湿，舒筋活络。给安妮详细介绍了中医药疗法的特点，中医药治疗应该注意的方面，安妮听了很感兴趣，她兴奋的问我，中医能不能减肥？
听到这句话，我一下子感觉我的诊疗过程遗漏了什么，因为，这么胖的一个贵妇人，她的承重是多么的大啊。这句话似乎有点提醒了梦中的我，诊疗不仅仅局限在病痛所在的地方，很可能有很明显的地方，被我们医生的诊疗思路所忽略了。
测了她的体重，102公斤！我想她每走一步，膝关节都承受着多么大的负担啊，长时间的磨损，一定会让膝关节有损伤，产生膝关节的不适的。
我暗暗责怪自己，诊疗考虑还是不够全面，这么明显的依据就在自己的眼前，竟然视而不见，幸亏患者提醒我。我进一步补充说，是的，安妮，你的减肥是必要的，体重也是膝关节疼痛发炎的重要原因，她频频点头，也很认可这个原因，于是我给她介绍了减肥应该注意的内容，她很认真的听着，希望她能够认真执行。
医生的思维是逻辑的，也是通过各种复杂信息综合判断的，思维惯性是临床医生经常不自觉遵从的，因为面对明显的病痛，都非常抢眼的吸引着医生患者的目光和关注。不自觉的就会忽略引起疾病的原因，肥胖和骨关节炎并没有直接的联系，而仅仅通过简单的推理，就会得到这方面的分析，患者的骨关节炎并不一定100%就是这个原因，然而，作为医者，应当全面的关注你面前的患者，为他考虑造成疾病的原因，尽可能的告诉患者疾病的来龙去脉，并结合患者的情况，为他制定针对性强并且合理的科学的诊疗方案。
不考虑肥胖，我的诊断和处理并没有错误，但是为了更好的去除病因，达到更好的治疗效果，让患者得到实惠，我们应该更细致的观察，更全面的思考，打破诊疗的思维惯性，更加人性化的沟通，让医患双方都看到恢复健康的曙光。
