双侧亚急性硬膜下血肿
A 43-year-old man presented to the emergency department with a 2-day history of headache; he reported being otherwise healthy. Four weeks earlier, he had been an unrestrained driver involved in a motor vehicle accident in which he lost consciousness but did not present to a hospital. He reported having no history of coagulopathy, alcohol abuse, or use of antiplatelet or anticoagulant medication. In the emergency department, his clinical course deteriorated over a period of several hours, with worsening headache, nausea, vomiting, and lethargy. Computed tomography (CT) of the brain, performed without the administration of contrast material, revealed a loss of cortical sulci but failed to show a lesion clearly. Magnetic resonance imaging (MRI) (Panels A and B) revealed large bilateral subdural hematomas. The patient underwent successful evacuation of the hematomas through four burr holes (two on each side). He did well postoperatively and was discharged home, neurologically intact, on postoperative day 4. This case shows the occasional difficulty in visualizing subacute subdural hematomas on CT if they are isodense relative to the brain parenchyma. In such cases, MRI can be useful to better visualize the hematoma.
information
硬脑膜外血肿绝大多数 （85％）都有典型的 CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间 太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织 下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位，血肿范围一般不会越过颅缝。
硬膜下血肿主要特点是颅骨内板下出现新月形高密度影，CT值可高达70HU－80HU，体积大，也可以表现为双凸形高密度影。部分可为混杂密度影，有的可出现液-液平面，即高密度血凝块沉于血肿下部或溶血后含铁血红蛋白下沉所致。可以跨越颅缝，但不会越过中线。
图a为外伤后1小时扫描
图b为24小时后扫描
急性硬膜下血肿不一定需要手术或立即手术治疗。有时受伤至入院时间短，影像学检查见血肿较少，中线移位小，患者神志清楚，一般不需要手术。但有可能出血进一步增多、病情加重而需要手术治疗。
硬膜下血肿比较难以估计血肿量，常规“长×宽×高/2“并不适合。临床多根据血肿厚度、中线移位程度、患者情况来决定手术与否。一般血肿厚度大于0.5cm、中线移位0.5cm或1cm、患者出现进行性加重的意识障碍就需要手术减压治疗。
另外，急性硬膜下血肿不会在伤后几小时就被吸收，而是弥散开来，密度降低，受CT分辨率限制，难以清楚显示而已。MR可以清楚显示。
例如下例急性硬膜下血肿：伤后第一天CT
伤后第二天CT，血肿明显变薄，显示不清：
MR检查发现左侧大脑半球表面广泛薄层血肿：
这个患者入院时神志清楚，家属不同意手术。
小脑幕区以及纵裂的硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血怎么鉴别
硬膜下血肿（Subdural Hematoma）
[病因病理]
硬膜下血肿发生在硬膜下腔，是颅内血肿中最常见，约占50%－60%，根据血肿出现症状时间分为急性、亚急性和慢性3种。
大多数血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受损伤出血而致的，常常发生在外伤着力部位以及对冲部位的颅骨骨折致脑表面的动脉或静脉破裂而形成硬膜 下血肿。另一出血来源是脑表面的桥静脉，即脑表面浅静脉回流至静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿，此类血肿多不伴有脑挫裂伤，仅为单纯性血肿，但血肿较广泛 地覆盖于大脑半球表面。
血肿形成时多为新鲜血液或柔软血凝块，3天内逐渐变成硬凝块并与脑膜粘着，2周内凝块逐渐液化，肉芽组织逐渐长入脑膜粘着面，逐步机化，其硬膜粘着面形成血肿外膜，蛛网膜粘着面形成血肿内膜，内外膜将血肿包裹。
[临床表现]
硬膜下血肿以急性及亚急性较多见，且经常合并严重脑挫裂伤。因此常有严重意识障碍、昏迷加深或清醒后昏迷、单侧瞳孔散大和其他脑压迫症状。并发脑疝时可出现生命机能衰竭的症状。
[影像学表现]
1.CT表现：
CT检查是硬膜下血肿首选检查方法。在CT平扫上，血肿的密度直接与血红蛋白含量有关。在急性期及亚急性期，伤后血肿多呈新鲜血液或软血凝块，3天内血液 凝固，血浆吸收，血红蛋白浓缩。因此，此期均有典型CT表现，主要特点是颅骨内板下出现新月形高密度影，CT值可高达70HU－80HU，体积大，也可以 表现为双凸形高密度影。部分可为混杂密度影，有的可出现液-液平面，即高密度血凝块沉于血肿下部或溶血后含铁血红蛋白下沉所致。在慢性期和亚急性后期，由 于血红蛋白的溶解和吸收，血肿密度随时间逐渐减低，伤后1周-2周变为等密度，伤后1个月变为低密度影。增强扫描脑表面的小血管增强而使密度血肿衬托更为 清楚，4h－6h后延迟扫描，约40％患者血肿边缘出观点状或线状强化，为包膜或血肿相邻脑表面充血强化所致，从而显示血肿轮廓。无论急性期/亚急性还是 慢性期的硬膜下血肿，均伴有脑挫裂伤或脑水肿，在CT片上均有占位效应。因其在CT片上仅是占位效应，表现为病变侧灰白质界限内移，脑沟消失，脑室普遍受 压变形，甚至消失，中线结构向健侧移位。
2.MR表现：
硬膜下血肿的MRI信号改变，随着血肿不同时期而不同，其信号强度变化规律和硬膜外血肿相同。急性期，血肿内的红细胞内含有去氧血红蛋白，使T2缩 短，T2加权像上呈低信号强度，而在T1加权像血肿的信号与脑实质信号强度相仿。在亚急性期，在 T1和 T2加权像上均为高信号影。早期慢性硬膜下血肿信号强度和亚急性期相仿。随着时间的推移，高铁血红蛋白继续氧化变性，一变成血红素，血红素是一种低自旋， 非顺磁性的铁化合物，T1时间长于顺磁性的高铁血红蛋白，因此在T1加权像信号强度低于亚急性期，由于蛋白含量仍高，其信号强度仍高于脑脊液，在T2加权 像，血肿为高信号。
[鉴别诊断]
低密度的硬膜下血肿应和蛛网膜下腔扩大和硬膜下水肿鉴别。
蛛网膜下腔出血 （Subarachnoid Hemorrhage）
[病因病理]
蛛网膜下腔出血是颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔。一般分为外伤性和自发性两类。以30岁一60岁多见。自发性蛛网膜下腔出血原因很多，以颅内小动脉瘤 破裂所致最多见（约占51％）。其次为高血压动脉硬化（占15％）和动静脉畸形破裂所致（占5％），另外20％的病人是原因不明。凡怀疑蛛网膜下腔出血的 病人，只要有条件，应首先做头颅CT扫描，然后根据情况，再行腰穿及脑血管造影检查。CT扫描能早期诊断蛛网膜下腔出血，发现需紧急处理的颅内血肿、急性 梗阻性脑积水等并发症，并能动态观察病情发展，安全无创伤。一旦明确诊断，应积极行脑血管造影，有条件的可选做MRI检查，以查病因。
[临床表现]
自发性蛛网膜下腔出血发病前常有诱因，如体力劳动过度、咳嗽、情绪激动等，大多数起病较突然，表现为突发性剧烈头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征，有时可出现偏瘫及颅神经功能障碍。腰穿发现有血性脑脊液为本病确诊依据。
[影像学表现]
1.CT表现：
由于CT的应用，对临床在早期诊断和治疗蛛网膜下腔出血起到非常大的作用。在出血几天内，CT的诊断正确率达80％以上。随着时间的推移、CT的发现率下 降，一般疑蛛网膜下腔出血，应在72h内行CT扫描。CT扫描的蛛网膜下腔出血的特征性表现为侧裂池、基底池和脑沟内较广泛的高密度影。但随着出血时间推 移、血液稀释、红细胞分解和血液密度减低，可和脑组织呈等密度，可依据基底池和脑沟消失作出诊断。有时蛛网膜下腔出血沿大脑镰分布，表现大脑镰增宽、密度 增高。除上述直接征象外，CT扫描还可显示并发症，主要并发症有脑积水和脑内血肿。
在蛛网膜下胜出血早期由于大量出血造成脑室急性梗塞而积水，主要表现脑室系统增大。另外出血后，脑血管痉挛也非常常见，尤以动脉瘤破裂后最为明显。当血管 痉挛严重时可造成脑缺血和脑梗塞，表现为片状低密度影。同时动脉瘤、动静脉畸形或脑肿瘤常常由脑内血肿或硬膜下血肿继发蛛网膜下腔出血。
CT对诊断蛛网膜下腔出血的另一个重要价值是查出病因。CT对较大的动静脉畸形、脑肿瘤、高血压脑出血较易诊断，但对动脉瘤发现率较低。
2.MRI表现：
MRI诊断蛛网膜下腔出血，与血红蛋白及其代谢产物的结构有关。早期，脑脊液中所含血红蛋白主要为氧合血红蛋白和去氧血红蛋白，一般不能在MRI上显示。 因此在急性期，MRI显示效果极差，应做CT检查。数天后血红蛋白逐步氧化成为顺磁性极强的高铁血红蛋白，可致T1明显缩短，在T1加权像上呈高信号。 MRI对诊断引起蛛网膜下腔出血的疾病，如动脉瘤、动静脉畸形等较为敏感。
[鉴别诊断]
蛛网膜下腔出血急性期CT易于诊断，MRI不用于急性期，但对亚急性或慢性期蛛网膜下腔出血MRI的诊断效果优于CT，而且易于显示引起蛛网膜下腔出血的原发病灶。
手术指征：
1、 不管病人的GCS评分，硬膜下血肿厚度超过10毫米，或中线移位超过5毫米的病人，都需要手术清除血肿；
2、 所有GCS评分小于9分的病人都应行颅内压监测；
3、 对于最大厚度小于10毫米，中线移位小于5毫米的昏迷的硬膜下血肿病人（GCS小于9分），如果受伤时与医院就诊时的GCS评分下降2分以上，也应手术治疗。
手术时机：
1、 有手术指征的病人都应尽快手术治疗。
手术方法：
1、 应该开颅血肿清除，根据术中情况保留或去骨瓣减压，硬膜缝合或减张缝合。
注：参见刘佰运主编《急性颅脑创伤手术指南》。
硬膜下血肿的治疗
彻底冲洗，最好钻两个孔
避免气颅，关键是恰当的注水，彻底排气后再缝合
引流管过粗，会不易置入颅内，损伤皮层危害较大
reference
http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/10030276_1.html
http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/9756956_1.html
http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/169502_1.html
